Wrocławianka wygrała proces z dolnośląskim oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia, który odmówił jej finansowania operacji zmniejszenia pojemności żołądka. Dla ważącej 160 kilogramów i mierzącej ok. 150 cm wzrostu kobiety taki zabieg jest jedynym sposobem ratowania zdrowia, a - być może - także życia.

10 tys. 500 zł - tyle musi zapłacić Fundusz za operację Karoliny Z. Taki wyrok wydał w ubiegłym tygodniu Sąd Okręgowy we Wrocławiu (VII Wydział Ubezpieczeń Społecznych), który rozpatrywał sprawę jako druga instancja. Przedtem dyrektor DONFZ dwukrotnie odmówił pacjentce zgody na refundację. Przegrała z funduszem także w sądzie pierwszej instancji. Mimo ostatecznej wygranej, w jej przypadku trudno mówić o euforii.

Błędne koło otyłości
Karolina Z. nie zdecydowała się na rozmowę z nami. - Jej stan zdrowia jest fatalny, proces kosztował ją też wiele nerwów - tłumaczy Radosław Z., syn, który w procesie był pełnomocnikiem matki. - Nie zdołała chodzić na wszystkie rozprawy. To się ciągnęło rok i trzy miesiące. Ten czas został zmarnowany dla jej zdrowia. Powinna być już dawno po zabiegu. Tymczasem wiele dolegliwości się jej pogłębiło, pojawiły się też nowe.
Pani Karolina zawsze miała problemy z tuszą. W ostatnich latach stały się jednak u niej powodem poważnych schorzeń. Większość z nich to następstwa otyłości. Jednak trudno schudnąć pacjentce, u której wykluczone są wszelkie ćwiczenia fizyczne, a ograniczenie jedzenia do minimum nic nie daje.
- Mama cierpi także z powodu stawów - mówi Radosław Z. - Żeby móc chodzić, musi mieć operację wszczepienia endoprotezy. Jednak tusza jest przeciwskazaniem do tego zabiegu. Jeśli nie schudnie, nie można jej operować. W ten sposób powstało błędne koło.

Tylko operacja
W końcu lekarze doszli do wniosku, że jedynym sposobem ratowania pacjentki jest chirurgiczny zabieg zmniejszenia pojemności żołądka. Tylko to zagwarantuje utratę wagi i podjęcie dalszego leczenia. Syn zawiózł Karolinę Z. do kliniki w Zabrzu, która ma największe w Polsce doświadczenie w tego typu zabiegach. Tamtejsi lekarze zdiagnozowali ją, wybrali najlepszą dla pacjentki metodę (jest ich kilka). Pozostało załatwić - wydawało się - prostą formalność, jaką była refundacja z DONFZ. Schorowanej kobiety w żadnym razie nie stać na opłacenie operacji. I tu zaczęły się kłopoty.
- Jako podstawę prawną we wniosku do dyrektora funduszu podałam m.in art.68 Konstytucji RP - mówi Agnieszka Sieńko, prawniczka specjalizująca się w prawie medycznym, która pomagała Karolinie Z. - Według niego, każdy ma prawo do ochrony zdrowia. W negatywnym katalogu, jaki obowiązywał w ubiegłym roku, wśród świadczeń medycznych nie podlegających finansowaniu, nie było chorób Karoliny Z. Fundusz się jednak upierał, że także leczenie otyłości nie jest ujęte w słowniku procedur. Problem w tym, że ów słownik stworzył sobie sam fundusz.
Dla Agnieszki Sieńko proces Karoliny Z. jest dowodem, że z funduszem można wygrać. I trzeba próbować, nawet gdy walka wydaje się beznadziejna.
- Sprawa Karoliny Z. jest drugą o finansowanie operacyjnego leczenia otyłości przegraną przez nas w sądzie - wyjaśnia Joanna Mierzwińska, rzecznik DONFZ. - Zdaniem dyrektora, który odmówił finansowania, chora nie udokumentowała w sposób niezbity, jest to dla niej zabieg ratujący życie. Zwróciła się o to w połowie roku, nie było na to pieniędzy. To główny powód odmowy. Teraz, po sądowym wyroku, pacjentka będzie musiała mieć zrefundowany zabieg. Pieniędzy nie dostanie do ręki, musi o nie wystąpić placówka, która wykona świadczenie.

W negatywnym koszyku
Od tego roku sytuacja otyłych pacjentów jeszcze bardziej się skomplikowała. Dyrektorzy oddziałów NFZ nie mają już prawa decydować o indywidualnych przypadkach, w dodatku leczenie otyłości znalazło się w tzw. negatywnym koszyku (wykazie usług medycznych znajdujących się poza refundacją ze środków publicznych). Nie znaczy to jednak, że pacjenci muszą płacić za zabiegi.
- Mogą liczyć na refundację, jeśli wskaźnik ich masy ciała (BMI) przekracza 40, a zabieg jest konieczny ze wskazań medycznych - tłumaczy Małgorzata Sadowy-Piątek, rzecznik praw pacjenta przy DONFZ, do której tacy chorzy zwracają się o pomoc. - Pacjentów z takim problemem kieruję do konsultantów wojewódzkich i do innych specjalistów. Muszą mieć jednoznaczne opinie, że zabieg jest dla nich jedynym wyjściem.
W tym roku rzecznik praw pacjenta zajmowała się trzema takimi osobami z Dolnego Śląska. Specjaliści orzekli, że ci pacjenci nie mogą mieć operacji w pełnym znieczuleniu, bo są na to już zbyt chorzy. Jedna z tych osób nie nadaje się w ogóle do żadnego zabiegu, a dwie mogą liczyć na mniej drastyczną wersję - endoskopową (zabieg polega na umieszczeniu w żołądku balonika, można schudnąć po nim "zaledwie" 70 kg, po po pół roku balonik się wyjmuje). Nie wiadomo, ilu pacjentów poddało się operacji prywatnie, samemu pokrywając jej koszty.
- W tej chwili nie brak refundacji jest problemem, ale limity narzucane przez fundusz - mówi prof. Jarosław Leszczyszyn z EuroMediCare, gdzie stosuje się głównie mniej inwazyjną metodę "balonikową". - Kolejki oczekujących na zabieg są coraz dłuższe.
Profesor Leszczyszyn jest jednak zdania, że pacjentów do takich zabiegów trzeba kwalifikować bardzo ostrożnie. Nie tylko lekarze, ale i psycholog powinni o tym decydować. Po operacji na pewno się schudnie (choć chorzy nawet z obręczą potrafią oszukiwać, pijąc np. czekoladę). Ale to nie znaczy, że rozwiążą sie wszystkie ich problemy.
Alicja Giedroyć
alicja.giedroyc@gazeta.wroc.pl
agiedroyc@o2.pl